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一项关于儿童COVID-19特征的单中心回顾性研究:描述性调查

一个评论这篇文章发表于2020年6月5日

一个评论本文于2020年5月28日发表

摘要

出身背景

与成人相比,关于儿童COVID-19感染的研究相对较少,更少关注COVID-19在实验室发现、CT病变位置、CT在评估临床康复中的作用等方面的独特特征。本研究的目的是报告位于疫情最初爆发中心的武汉儿童医院患者的结果。

方法

回顾性收集76例儿童的临床、影像学和实验室资料,并采用Fisher精确检验和Cox回归统计方法进行分析。

结果

在50名COVID-19实时逆转录聚合酶链反应(PCR)阳性儿童中,有5人最初PCR结果为阴性,但在后续检测中呈阳性。淋巴细胞减少8例(16%),血小板减少7例(14%),淋巴细胞增多4例(8%),血小板增多2例(4%),c反应蛋白升高10例(20%),血红蛋白高于4例(8%),6例(12%)低于标准参考值。50人中有7人(14%)在胸部CT上没有疾病的放射学证据。43例CT表现异常的患者,除既往报道的毛玻璃影(67%)、局部斑片状影(37%)、双侧局部斑片状影(21%)、下叶病变位置(65%)外,其他CT特征包括绝大多数儿童患者的病变位于胸膜下区(95%),28个下叶病变中有22个位于后段(78%)。在出院时接受胸部CT检查的15例患者中,大部分患者(67%)的病灶未被完全吸收,这些儿童患者中26%的CT病灶未发生变化或恶化。

结论

在实验室发现和CT特征方面,COVID-19儿童和COVID-19成人之间存在一些差异。CT是检测和表征COVID-19肺炎的有力工具,但在评估儿童临床康复方面用处不大。这些结果与中国目前的COVID-19出院标准相抵触,因为其中一个要求是,出院前肺部成像必须显示明显的病变吸收。儿科和成人COVID-19病例之间的这些差异可能需要儿科特定的出院标准。

同行审查报告

出身背景

自2019年12月在中国湖北省武汉市首次发现2019冠状病毒病(COVID-19)以来,截至2020年3月25日,已导致46.6836万例确诊病例和21152例死亡。两个月前,即2020年1月23日,只有581例报告病例。COVID-19可迅速在人与人之间传播,比冠状病毒家族的其他显著成员(如严重急性呼吸综合征(SARS)和中东呼吸综合征(MERS))更具传染性[12].世界卫生组织最近宣布COVID-19为全球大流行,美国宣布进入国家紧急状态。尽管儿童COVID-19感染的发生率低于成人,但预计在未来几周,儿科病例总数将迅速增加。

与成人相比[3.4567],有一些关于儿童COVID-19的研究。虽然儿童死亡率也有报道[8],研究表明,COVID-19的症状和计算机断层扫描(CT)表现通常比成人轻[9101112131415161718]常见的胸部CT表现为磨玻璃样阴影(GGO),其次为局部双侧阴影(LPS),而成人中大部分为双侧斑片状阴影(BPS)[1920.].然而,目前还没有定量检查covid -19阳性儿童患者肺部病变位置的研究[21].大多数儿科患者入院时都处于疾病的早期阶段。因此,详细的定位研究在临床上和科学上都有意义,因为它可以帮助确定特别容易感染COVID-19的肺部区域。

有几项研究报告了感染新冠病毒-19的儿童的实验室结果。然而,对这些结果的解释大不相同[15222324].实验室解释的差异可能是由于每项研究所引用的参考值不同。值得注意的是,正常实验室值的范围根据儿童的年龄而变化,即1岁儿童的参考值与9岁儿童的参考值不同。混淆这些结果的是,研究中使用的参考值缺乏一致性,似乎是医院自定义的值[15222324].这种参考值的不一致性使得任何对已发表数据的系统性审查变得没有意义[23].

CT在儿童临床康复监测中的作用也没有研究。CT由于能够显示肺炎的详细特征,已广泛应用于成人患者的临床治疗[25262728].由于这种疾病有很多未知因素,特别是在COVID-19爆发之初,CT经常被用于中国儿童的临床管理和诊断。值得注意的是,重复使用CT可能是有害的,尤其是对儿童[2930.].

本研究的目的是报道武汉市儿童医院收治的covid -19阳性患者的相关发现。具体来说,我们试图根据患者的临床、实验室、诊断和治疗结果数据回答三个问题。问题是,在住院的COVID-19儿童中,(i)典型的实验室发现是什么,(ii)有任何独特的CT特征,(iii)评估临床康复是否需要CT ?

方法

研究设计和患者选择

在这项回顾性单中心研究中,患者于2020年1月21日至2月14日在中国武汉市武汉儿童医院招募。对16名儿童进行实时逆转录聚合酶链反应(PCR) 岁及以下,有接触新冠病毒-19的家庭或社会史。随后,这些患者接受胸部CT检查以评估肺部病理学。根据PCR和CT结果,将这些患者分为A-C组(图。1)。本研究由武汉儿童医院伦理委员会(武汉妇幼保健院,WHCH 2020005)批准。在参与本研究之前,获得书面知情父母/监护人同意和儿童同意(如适用)。

图1
图1

病人选择流程图。A组:43例有COVID-19暴露史、CT阳性、PCR阳性的儿童。B组:7例有COVID-19暴露史、CT阴性、PCR阳性的儿童。C组:26例有COVID-19暴露史、CT阳性、PCR持续阴性的儿童

程序

我们从每位患者的电子病历中获得了人口统计信息、临床症状、实验室结果、管理和结果数据。临床结果随访至2020年2月17日。

所有患者均使用西门子SOMATOM Definition AS128或GE Optima CT 660(切片厚度分别为1 mm或0.625 mm)进行胸部CT检查,无需静脉对比。5岁以下儿童 岁和不合作的儿童接受口服水合氯醛镇静(0.5%) ml/kg)进行CT检查。5岁以上合作儿童 岁儿童在CT检查前接受呼吸训练。

所有CT图像均由至少两名具有10年以上经验的放射科医生进行审查。影像检查是独立进行的。当对CT特征的意见不一致时,两名放射科医生共同讨论并作出决定。仅报告以协商一致方式达成的最终决定。未检查阴性对照病例。

在湖北省疾病预防控制中心和武汉市儿童医院进行PCR确诊。

出院

本院儿科患者出院的标准为3天内体温正常,24小时内两次PCR结果阴性,所有临床症状消失。

统计分析

Fisher精确检验方法被用来确定是否有显著差异在CT图像特征和损伤位置a组和c组Cox回归分析用于确定是否更改在CT图像处理与COVID-19感染儿童的临床结果。所有分析均采用灌顶统计(http://www.empowerstats.com)和统计包R(版本3.2.3)。P值小于0.05认为差异有统计学意义。

结果

2020年1月21日至2月14日,武汉市儿童医院对158名患儿进行了胸部CT放射检查,采集了呼吸道分泌物,并进行了PCR检测。当发现至少一个病变时,CT扫描被认为是阳性的。其中,CT阳性、PCR阳性43例(a组),CT阴性、PCR阳性7例(B组),CT阳性且至少连续2次PCR阴性26例(C组,图)。1).

pcr阳性的A组和B组(n= 50),因为C组患者未经PCR检测为COVID-19阳性,因此选择C组进行临床和胸部CT特征分析。超过一半的患者是男性(56%,表1).发病时最常见的症状(表1)分别为发热(64%)和咳嗽(44%);较不常见的症状为鼻漏(16%)、腹痛(4%)、腹泻(6%)、乏力(4%)和咽痛(2%)。6名儿童(12%)无症状。治疗后患儿38例(76%)出院。

表1患者的人口统计学特征

实验室参考正常范围根据中的值进行年龄和性别调整儿科护理参考范围值第2版,第92-98页[31].实验室评估,8例(16%)和7例(14%)患者分别出现淋巴细胞减少和血小板减少。相反,4例(8%)有淋巴细胞增多,2例(4%)有血小板增多。总体而言,19例(38%)患者白细胞减少,10例(20%)患者c反应蛋白升高。少数患者出现血红蛋白异常,4例(8%)血红蛋白升高,6例(12%)贫血(见表)2).

表2实验室检查及CT影像学特征

C组26例患者均连续2次以上PCR阴性。但均有新冠肺炎暴露史(或疑似感染史),胸部CT表现与a组确诊患者相似(见表)2).Fisher精确检测结果显示CT特征(毛玻璃影[P> 0.05],局部斑片状阴影[P> 0.05],双侧斑片状阴影[P> 0.05],间质异常[P> 0.05])及病变部位(平行胸膜[P > 0.05],可见血管增厚[P> 0.05],胸膜下[P> 0.05],肺下叶[P> 0.05],肺中叶[P> 0.05],肺上叶[P> 0.05])3.).

表3 A组与C组CT图像特征差异

在PCR结果呈阳性的50名儿童中,5名(10%)的初始PCR结果为阴性,但在随后的检测中显示阳性结果。50名儿童中有2名(4%)没有临床症状,也没有放射学检查结果。50名儿童中有7名(14%)的任何异常CT检查结果均为阴性。新冠病毒-19的严重程度为2(4%)无症状或放射学体征,5例(10%)非常轻微,41例(82%)轻微,2例(4%)危重,其中一例有多器官功能障碍综合征(MODS),另一例有肾功能衰竭(表1)1).本研究中没有患者死亡。肾功能衰竭的危重患者已完全康复。

在43名PCR结果阳性且CT表现异常的儿童中,41名患者的病变位于胸膜下区(95%)和下肺叶(65%),尤其是下肺叶的后段(22[78%])。磨玻璃影(GGO)是胸部CT上最常见的影像学病变(67%)局部斑片状阴影(37%)是第二常见的放射学病变,其次是局部双侧斑片状阴影(21%),见表12).间质病变少见(7%)。1例观察到胸腔积液,无淋巴结肿大(见表)2).病变形态为不规则、片状、楔形或条状。部分病变(49%)长轴平行于胸膜。但病变不随肺叶节段,呈单发或多发,弥漫性实变少见。双侧病灶呈放射状围绕支气管血管或显示大面积实变,可由肺段追踪至支气管。

50例确诊患儿(A、B组)中有29例(出院患儿23例)胸部CT多于一次。29例患者中有19例(65%)在治疗后CT表现改善,19例患者中有2例病变完全消失。29例患者中2例(7%)CT病变无变化,8例(28%)治疗后CT病变增多。

数字2图示儿童新冠肺炎的典型X线特征。图3.显示三名新冠病毒-19儿童治疗前后的胸部CT。Cox回归结果(表4)提示CT病变改变之间无相关性(完全吸收[P > 0.05],部分吸收[P> 0.05],更糟[P > 0.05]). 桌子5列出治疗期间CT病变的变化。表6列出不同年龄段儿童的正常范围(基于儿科护理参考范围值第2版92 - 98(页31].

图2
figure2

描述儿童新冠肺炎典型X线表现的胸部CT图像。2一名14岁咳嗽男孩的单侧胸部CT。左肺下叶胸膜下方并平行于胸膜(绿色厚箭头)的磨玻璃阴影。毛玻璃样阴影沿支气管血管束分布(绿色细箭头)。2 b13岁男孩,发烧咳嗽,胸膜下双侧毛玻璃样混浊,伴血管增厚(箭头)。2摄氏度局部斑片状阴影(绿色箭头)来自一个6个月大的女孩发烧和咳嗽。二维胸部CT上双肺下叶病变(绿色箭头)来自一名发烧咳嗽的15岁男孩

图3
图3

最初表现及出院时胸部CT表现。33 b一名1岁男童入院时,表现为发烧及腹泻,胸部CT扫描图(3)之后(3 b)治疗。第一次CT扫描显示左下叶有一个大的斑片状阴影(绿色箭头)。第二次CT扫描未见病变。患者出院前住院17天。3 c3 d胸部CT扫描来自一名4个月大的女孩,她在抵达时出现发烧和咳嗽。第一次CT扫描显示左上叶胸膜下有多处磨玻璃影(绿色箭头)。第二次CT扫描显示原始病变范围扩大并延伸至中心。该女孩住院13天 日后出院。3 e3 f一名14岁男童入院及出院时胸部CT,表现为鼻漏及咳嗽。第一次CT扫描显示左中叶有斑片状阴影(箭头)。第二次CT未见肺实变区明显改变。该男孩住院11天后出院

表4 CT影像学改变与临床结果之间的相关性一个
表5治疗后CT表现变化
表6实验室检查参考范围

讨论

儿童感染COVID-19的症状已在文献中得到了很好的描述[9101112131415161718].我们的结果与之前的报告一致。例如,我们的研究与最近大多数儿科患者的临床症状相似[10]:发烧,64%对41.5%;咳嗽,44%对48.5%;腹泻,6%对8.8%;疲劳,4%对7.6%。包括我们的研究结果表明,儿童的新冠病毒-19症状在成人中也有类似的模式,尽管严重程度要轻得多。

我们对感染COVID-19儿童的实验室异常发现的结果与最近发表的结果对比[15222324]例如,与Zheng等人相比,我们对淋巴细胞减少症的结果是16%对40%[22].淋巴细胞正常参考值为(2.1 ~ 5.7)× 109/L(< 3年),(1.4-4.2)× 109/L(4-6) 年),以及(1.1-3.2) × 109/L(≥6年)。到目前为止,这是唯一一篇明确列出不同年龄段儿童正常范围的论文[22].因此,我们的研究与文献中的差异最有可能是由于不同年龄儿童使用的正常范围不同,或者参与研究的儿童数量较少。

与临床症状一样,covid -19阳性儿童患者的实验室结果可能与成人患者不同。关等人[25]指出,890名成年患者中有731人(82%)患有淋巴细胞减少症,而本研究中只有8名儿童(16%)患有淋巴细胞减少症。同样,793名成年患者中有481人(61%)c反应蛋白升高。相比之下,在这项研究中,只有10名(20%)儿童c反应蛋白升高。一些实验室结果在儿童和成人组之间是一致的:白细胞减少38%对36%,血小板减少14%对18%。观察结果背后的机制尚不清楚,但可能为儿科和成人患者之间的差异提供了解释。

胸部CT最常见的模式是毛玻璃影,其次是局部斑片状阴影,然后是局部双侧斑片状阴影,这与已发表的数据一致[9101112131415161718]我们的研究表明,胸部CT主要表现为胸膜下区(43例中41例[95%])和下肺叶(43例中28例[65%]),尤其是后段(28例中22例[78%]),一个有相对密集的细支气管、血管和肺泡的区域。据我们所知,这是首次定量研究新冠病毒-19儿童胸部CT病变位置的结果[21].COVID-19在儿童中的严重程度低于成人,感染COVID-19的儿童在入院时处于疾病早期阶段。绝大多数儿童患者在胸膜下区域有病变,这表明该区域是COVID-19病毒的首要目标。

目前诊断COVID-19的金标准是PCR。然而,已有记录表明,不能完全排除PCR阴性患者感染COVID-19 [1126].我们的结果与文献一致。50例PCR阳性住院儿童中,5例(10%)初检PCR阴性,但后续检测呈阳性。C组26例PCR阴性,但有与新冠肺炎患者接触史。多数患者表现为发热(81%)、咳嗽(73%)等临床症状。尽管至少两次PCR结果为阴性,但所有26例患者的CT模式与a组PCR阳性的COVID-19患者相似。21例(81%)有毛玻璃混浊(GGO)。7例(27%)有局部斑片状阴影。5例(19%)双侧有斑片状阴影。此外,我们的Fisher精确分析表明,A组和c组之间的CT图像特征和病变位置没有显著差异。但仅CT阳性不能排除其他原因引起的病毒性肺炎的可能性[1126],所有26名儿童均住院并立即接受抗病毒和支持治疗。儿童是否患有肺炎是临床管理的关键考虑因素之一,尽早开始治疗是至关重要的,考虑到许多成人死亡是由严重肺炎引起的并发症[3.4567].

有充分证据表明,胸部CT是识别和描述COVID-19成人患者肺炎特征的有力工具[25262728].然而,目前还没有研究其在评估COVID-19感染儿童临床康复方面的有效性的出版物。为了确定是否有必要进行CT扫描,我们调查了23例有效治疗后出院且至少做过两次CT扫描的患者的资料。所有患者出院时体温正常3天以上,临床症状消失,PCR检测均以24小时为间隔两次阴性。23例患儿中,8例患者在出院前2天内未接受CT扫描。然而,在最近一次在医院进行的CT扫描中,大多数儿童仍然有病变(50%),或较上次扫描更发达(37%)。其余15例出院患儿在出院2天内接受了CT检查。同样,10名患者的病灶未被完全吸收(67%),2名患者的病灶未被完全吸收(13%),另外2名患者的病灶恶化(13%)。这些结果表明,在评估恢复情况时,CT可能并不比症状更好。我们的Cox回归分析进一步表明,CT病变的改变与临床结局之间没有关联。 The results are consistent with the knowledge that clinical improvement predates radiographic improvement by weeks for children with community-acquired pneumonia.

在决定是否对儿童使用CT时,必须考虑到辐射对生长中的身体可能产生的有害影响。Hong等人在一项对12,068,821名0 - 19岁儿童的研究中发现,在调整年龄和性别后,至少暴露于一次诊断性低剂量电离辐射的儿童的癌症发病率在统计学上显著增加[2930.].基于我们的数据,我们不建议使用CT来确定临床恢复,除非有必要评估肺炎的状态。作为对比,目前我国成人COVID-19患者的出院标准为(1)3天体温正常,(2)24小时两次PCR检测阴性,(3)临床症状缓解(这三项为我院儿科患者目前的出院标准),另外(4)胸部影像学要求:肺部影像学必须显示明显的病变吸收。迄今为止,中国没有针对儿童的COVID-19出院标准。

我们的研究有一些局限性。首先,本研究样本量小,在疫情中心中国武汉的一个单中心开展。武汉以外地区儿科患者临床严重程度可能较轻。事实上,据报道,武汉以外地区的成人患者死亡率较低。第二,由于数据收集时间短,没有进行长期随访。

结论

在症状、CT显示的肺实变和实验室异常方面,儿童COVID-19感染的严重程度低于成人。COVID-19在儿童患者中首选肺胸膜下区域。胸部CT是检测和表征COVID-19肺炎的优秀工具,但不是评估儿童疾病的解决方案。

数据和材料的可用性

在本研究中使用和/或分析的数据集可从通讯作者在合理要求。

缩写

个基点:

双边的阴影

COVID-19:

2019冠状病毒疾病

计算机断层扫描:

电脑断层摄影术

GGO:

毛玻璃的透明

有限合伙人:

当地双边阴影

市面汇率:

中东呼吸综合征

MODS:

多器官功能障碍综合征

聚合酶链反应:

聚合酶链反应

非典型肺炎:

严重急性呼吸综合征

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作者

贡献

HM、JH、JT、JX、JS参与了研究设计、数据分析、数据解释、文献检索和手稿撰写。XZ、HL、MTL、LDW、BZ、WC、RR在数据分析、数据解释、文献检索、手稿撰写等方面发挥作用。JS、HM、HL和BZ在临床管理、患者招募和数据收集方面发挥作用,完全访问研究中的所有数据,并对数据的完整性负责。HM、JH和JT的贡献相同。作者阅读并批准了最终的手稿。

相应的作者

对应到小君夏简帛邵

道德声明

伦理批准和同意参与

本研究经武汉市儿童医院(武汉市妇幼保健院# WHCH 2020005)伦理委员会批准。在参加研究之前,需获得父母/监护人的书面知情同意和孩子的同意(如适用)。

同意出版

不适用。

相互竞争的利益

两位作者宣称他们没有相互竞争的利益。

额外的信息

出版商的注意

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权利和权限

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引用这篇文章

马,H.,胡,J.,田,J。一项关于儿童COVID-19特征的单中心回顾性研究:描述性调查BMC医学18,123(2020)。https://doi.org/10.1186/s12916-020-01596-9

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关键词

  • 孩子们
  • 儿科
  • 冠状病毒
  • 新型冠状病毒肺炎
  • SARS冠状病毒2型
  • 流行病学
  • 临床特征
  • 电脑断层摄影术
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